11 janvier 2023
Actualité
- Etudes Cliniques
Quelle prévention de récidive de maladie thromboembolique veineuse chez la femme enceinte ? Lancet 2022; 400: 1777–87
L’essai clinique HIGHLOW sur l’efficacité et la tolérance d’un traitement anticoagulant pendant la grossesse pour la prévention d’une maladie veineuse thromboembolique (MVTE), a comparé deux doses d’héparine de bas poids moléculaire (HBPM). Cet essai, initié par le Pr Saskia MIDDELDORP aux Pays Bas et financé en France par le Ministère de la Santé (PHRC national 2014), a inclus 1110 femmes dans 9 pays dont 388 en France. Il s’agit de la plus importante étude, jamais réalisée dans ce domaine. Pour la participation française, l’étude a été coordonnée par le réseau FCRIN « INNOVTE » (INvestigator Ntework On Venous Thromboembolism) avec comme sponsor le CHU de Saint-Etienne et une cellule de coordination au Centre d’investigation CIC1408 à Saint-Etienne. Une collaboration étroite a été établie avec les Services Gynéco-Obstétriques des centres hospitaliers participants. Au total, 70 centres hospitaliers ont participé au niveau international (Pays Bas, France, Irlande, Belgique, Norvège, Danemark, Canada, USA et Russie) dont 25 en France.
Equipe Highlow au CHU de Saint-Etienne
La grossesse augmente le risque de survenue d’une MVTE qui reste une des principales causes de morbi-mortalité maternelle. Ce risque est particulièrement élevé (entre 2% et 10%) chez les femmes ayant déjà présenté une embolie pulmonaire (EP) ou une thrombose veineuse profonde (TVP) avant la grossesse. Plusieurs sociétés savantes et les recommandations de l’ACCP 2012 suggéraient une prévention thromboembolique pour ces femmes pendant la grossesse et les 6 semaines du postpartum mais la dose optimale d’HBPM n’était pas connue faute d’étude randomisée de grande envergure dans ce domaine.
L’étude HIGHLOW est une étude internationale, randomisée, en ouvert comparant deux doses d’HBPM (la dose standard fixe et une dose intermédiaire plus élevée adaptée au poids) pour la prévention thromboembolique chez les femmes enceintes avec des antécédents de MVTE de survenue non provoquée ou dans un contexte hormonal. Les femmes étaient incluses avant 14 SA. Le critère principal d’efficacité était la survenue d’un événement thromboembolique objectivement confirmé sur la période de la grossesse et jusqu’à 6 semaines du postpartum et le critère principal de tolérance la survenue d’une hémorragie majeure définie selon la classification des hémorragies chez les femmes enceintes validée par l’ISTH. Tous les événements d’intérêt ont été validés en aveugle du traitement alloué par un comité d’adjudication indépendant.
1110 femmes ont été randomisées et incluses dans l’analyse statistique en intention de traitement (555 femmes dans chaque groupe). Une réduction non statistiquement significative du risque de MVTE a été observée dans le groupe « dose intermédiaire » par rapport au groupe « dose standard » sur la période grossesse + postpartum (11 femmes avec MVTE (2%) dans le groupe « dose intermédiaire » et 16 femmes (2.9%) dans le groupe « dose standard » : risque relatif (RR) = 0.69 et intervalle de confiance (IC) à 95%, 0.32 – 1.47 ; p=0.33). Pendant la grossesse, une MVTE est survenue chez 5 femmes (0.9%) dans chacun des deux groupes. En postpartum, une MVTE est survenue chez 6 femmes (1.1%) du « groupe intermédiaire » et chez 11 femmes (2.0%) du groupe « dose standard ». Une hémorragie majeure est survenue chez 4.4% des femmes du groupe « dose intermédiaire » et 3.8% des femmes du groupe « dose standard » (RR, 1.16 ; IC 95%, à 0.65 – 2.09).
Chez des femmes enceintes avec des antécédents de MVTE, la dose intermédiaire d’HBPM n’était pas associée à une diminution significative des événements thromboemboliques par rapport à la dose standard d’HBPM pendant la période globale grossesse + les 6 semaines postpartum.
En l’état actuel des connaissances et au vue des résultats de cet essai, la prescription d’une dose standard fixe d’HBPM pour la prévention thromboembolique dans cette population à risque de récidive est la dose optimale indiquée.
