Focus sur l'étude RENOVE

Chez les patients ayant une MVTE, pouvant se manifester sous forme de thrombose veineuse profonde (TVP) ou d'embolie pulmonaire (EP), une anticoagulation prolongée est indiquée dans plus de la moitié des cas. Toutefois, ce traitement expose à un risque hémorragique non négligeable. 

Jusqu'à présent, aucune étude n'avait démontré la possibilité de réduire la dose d'anticoagulants oraux directs (AOD), en particulier le rivaroxaban et l’apixaban, après les premiers mois de traitement. Les recommandations en vigueur, européennes (European Society of Cardiology/European Respiratory Society) et américaines (American Society of Hematology) suggèrent pourtant cette diminution posologique, alors même qu’aucune preuve solide vis-à-vis du bénéfice clinique (en termes de récidives de thrombose et de la survenue d’hémorragies) ne justifie la prescription systématique d'une demi-dose chez les patients nécessitant une anticoagulation prolongée. 

L’objectif principal de l’étude RENOVE était de démontrer qu’une dose réduite d’AOD n’était pas moins efficace qu’une dose pleine sur le risque de récidive thromboembolique puis, le cas échéant, d’évaluer si la dose réduite permettait une diminution du risque de saignement majeur et de saignement non majeur cliniquement pertinent.

L’étude RENOVE est un essai de non-infériorité académique reposant sur un design multicentrique, randomisé, en ouvert, avec une adjudication en aveugle de tous les événements. Tous les patients (≥18 ans) inclus avaient reçu un traitement anticoagulant à dose curative pendant une période initiale de 6 à 24 mois sans interruption. Seuls ceux pour lesquels une poursuite du traitement était jugée nécessaire ont été randomisés pour poursuivre l’anticoagulation, soit à dose standard (doses complètes apixaban : 5 mg deux fois par jour ; rivaroxaban : 20 mg une fois par jour), soit à dose réduite (demi-dose), pour une durée non limitée. 

L’étude s’est déroulée de novembre 2017 à juillet 2022. Au total, 2 768 patients présentant une thromboembolie veineuse aiguë symptomatique (embolie pulmonaire ou thrombose veineuse profonde proximale) ont été suivis sur une durée médiane de 37,1 mois. Dans 85 % des cas, les patients inclus avaient une EP. Parmi les patients inclus, 60 % l’ont été après un premier épisode non provoqué, tandis que 34 % l’étaient au décours d’un deuxième ou un troisième épisode de MVTE non provoquée. A noter que 30 % des patients étaient à haut risque hémorragique. Ainsi, la population incluse était à la fois à haut risque de récidive thromboembolique, avec des épisodes sévères, et à haut risque hémorragique.

Une récidive de MVTE est survenue chez 19 des 1383 patients du groupe à dose réduite (incidence cumulative à 5 ans de 2,2 % [IC à 95 % 1,1-3,3]) contre 15 des 1385 patients du groupe à dose complète (incidence cumulative à 5 ans de 1,8 % [0,8-2,7]; HR ajusté 1,32 [IC à 95 % 0,67-2,60]; différence absolue de 0,40 % [IC à 95 % –1,05 à 1,85]; p=0,23 pour la non-infériorité). 

Des saignements majeurs ou cliniquement pertinents sont survenus chez 96 patients dans le groupe à dose réduite (incidence cumulative à 5 ans de 9,9 % [IC à 95 % 7,7-12,1]) et 154 patients dans le groupe à dose complète (incidence cumulative à 5 ans de 15,2 % [12,8-17,6]; HR ajusté 0,61 [IC à 95 % 0,48-0,79]). 

Le critère combiné (récidive thrombo-embolique et saignements majeurs ou cliniquement pertinents) est survenu chez 113 patients dans le groupe à dose réduite (incidence cumulative à 5 ans de 11,8 % [IC à 95 % 9,4-14,3]) et 166 patients dans le groupe à dose complète (incidence cumulative à 5 ans de 16,6 % [14,0-19,0]; HR ajusté 0,67 [IC à 95 % 0,53-0,86]).

Si la non-infériorité sur le critère principal des récidives thromboemboliques veineuses n’a pas été démontrée, toutefois, les taux de récidive cumulée à 5 ans sont 3 à 4 moins élevés qu’attendus et la différence est très faible entre les deux groupes (2,2 % dans le groupe AOD à dose réduite, contre 1,8 % dans le groupe AOD à dose pleine, soit une différence de seulement 0,4%). 

En revanche, la réduction de dose d’AOD a permis une réduction de 39% des taux cumulés à 5 ans d’hémorragie majeure et d’hémorragie non majeure cliniquement pertinente ainsi qu’une réduction du risque de récidive et d’hémorragie de 33% .

Au vu des résultats, pour la majorité des patients ayant eu un traitement anticoagulant à dose thérapeutique pendant au moins six mois et qui nécessitent un traitement au long cours, l'option à privilégier est la réduction de la dose des AOD (demi-dose), à l'exception probable de certains sous-groupes tels que les patients présentant une EP à haut risque de décès et ceux en situation d’obésité.

A noter : Aucun signal n’apparaît à propos d’un risque accru d'événements artériels thromboemboliques (infarctus du myocarde, accidents vasculaires cérébraux, etc.) dans le groupe ayant reçu la demi-dose par rapport au groupe ayant reçu la dose pleine. Ainsi, aucune perte de chance sur la prévention du risque cardiovasculaire n’a été constatée, pas plus qu’un sur-risque de décès. Par ailleurs, c’est la première fois qu’une étude permet de comparer ces deux médicaments utilisés couramment - rivaroxaban et apixaban. Aucune différence significative en termes d'efficacité et d'innocuité n’est signalée.